湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表
ltc.hnuc.edu.cn 发表时间: 2014-11-24 17:10:07 点击次数: 1730

姓名

 

性别

 

年龄

 

人员类别

在职 退休

医保号码

 

身份号码

 

所在单位

 

单位电话

 

异地详细地址

 

联系电话

 

住院时间

 

 

 

 

 

 

 

就诊医院意见

医院名称

医院等级         一级/二级/三级

核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:

           

 符合/不符合

                                              

                                       (医院盖章)

 

就诊地医疗保险经办机构意见

 

该医院为基本医疗保险定点医院:

 

/

 

 

                                             

                                       (盖章)

 

单位审核意见:

 

 经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地住院医药费,无“挂床”、“冒名”等违规现象。

                                          

  单位医保负责人签名:                          

                                                                                         (单位盖章)

 

注意事项:

1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊;

2、异地安置人员医药费报销,必须将此表与医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;

3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象。